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<title>ジュニアドクター鳥海塾1期生受講申し込み票</title>
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<section class="disp">
<h1>令和3年度の募集は締め切りました</h1>
<p>令和4年度の募集開始までお待ちください。</p>
<p>ありがとうございました。</p>
</section>
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<h1>ジュニアドクター鳥海塾受講申し込み票</h1>
<p>※注意: この申込み票は email アドレス
<em class="see"><span id="email2"></span> の方専用</em>のものです。
違う場合は <a href="./getapp.rb">取り寄せページ</a> から取得してください。
</p>
<p>※7/9追記: 面接は7月17日(土)の予定です。
若干名7/18夕方に対応可能です。</p>
<p>※<em class="see">締め切り間近(7/15 17:00以降送信不可)です</em>。
こちらからの受領確認が24時間以内に
届かない場合は電話連絡してください(公益ジュニアドクターセンター事務室:0234-41-1115)。
迷惑メイルフィルタが解除していない場合など、
スムーズに連絡が取れない場合は面接に間に合わない可能性があり、
その場合は今年度の審査を見送っていただかざるを得ないことになります。
事業の規定による日程厳守の必要によるためですのであらかじめご了承頂き、
次年度申請の可能性も考慮の上ご記入ください。
</p>
<form method="POST" enctype="multipart/form-data" action="./appjd.rb">
<p>まず、都道府県を選んでください。</p>
<p>
<label><input name="pref" type="radio" value="02">青森県</label>
<label><input name="pref" type="radio" value="03">岩手県</label>
<label><input name="pref" type="radio" value="04">宮城県</label>
<label><input name="pref" type="radio" value="05">秋田県</label>
<label><input name="pref" type="radio" value="06">山形県</label>
<label><input name="pref" type="radio" value="07">福島県</label>
<label><input name="pref" type="radio" value="15">新潟県</label>
<input name="reset" type="reset" value="リセット">
</p>
<p>続いて、下の欄に学校名の一部を入れ、
その下の選択肢から学校名をクリックしてください。<br>
<input name="nptn" id="nameptn" size="40"
placeholder="学校名の一部分を入れてください"></p>
<div class="scrollbox">
<table id="schools" class="school">
</table>
</div>
<p>下記情報は保険加入にも使用しますので正確にご記入ください。</p>
<input name="schoolid" type="hidden" id="schoolid">
<input name="email" type="hidden" id="email">
<table id="formbody" class="border form">
<tr><th>学校名(上記選択肢から選んでください)</th>
<td><input id="schoolname" name="schoolname"></td></tr>
<tr><th>ふりがな<br>受講希望者氏名</th>
<td><input name="hiraname">
<label><input type="radio" name="fm" value="男">男</label>
<label><input type="radio" name="fm" value="女">女</label><br>
<input name="name"></td></tr>
<tr><th>生年月日</th>
<td><input type="date" name="birthday"
value="2008-04-02" min="2006-04-02" max="2011-04-01">
<span id="birthwarn"></span></td></tr>
<tr><th>ふりがな<br>保護者氏名</th>
<td><input name="phiraname" placeholder="保護者ふりがな"><br>
<input name="pname" placeholder="保護者名"></td></tr>
<tr><th>学年</th>
<td><select name="grade">
<option value="小5">小5</option>
<option value="小6">小6</option>
<option value="中1">中1</option>
<option value="中2">中2</option>
<option value="中3">中3(講座2年目には進めません)</option>
</select></td></tr>
<tr><th>クラス(もしあれば)</th><td><input name="class"></td></tr>
<tr><th>出席番号</th><td><input name="seatnum"></td></tr>
<tr><th>自宅住所</th><td><input name="address" size="60"></tr>
<tr><th>繋がりやすい電話番号<br>(区切りのハイフンを入れてください)</th><td><input name="phone"></td></tr>
<!--
<tr><th>参加中クラブ/習い事と時間</th>
<td><textarea name="clubs" cols="60" rows="4"
placeholder="参加しているクラブ/スポ小/習い事とそれぞれの活動曜日時間帯を大まかに書いてください。"
></textarea></td></tr>
-->
<tr><th>面接審査の希望方式<br>
(7/17土曜日を予定)</th>
<td><label><input type="radio" name="interview" value="対面">
酒田キャンパスで対面</label>
<label><input type="radio" name="interview" value="オンライン">
Zoom利用でオンライン</label><br>
(あとで変更する場合はご相談ください)</td></tr>
<tr><th>ネット接続できるPCの有無</th>
<td><textarea name="pc" cols="60" rows="4"
placeholder="受講用のネット接続可能PCの有無あるいは予定を書いてください。
ある場合はどのメーカーの何年モデルかをお書きください。
もしわかれば搭載メモリ量を書いてください(2GB/4GB/8GB/16GBなど)。"
cols="60" rows="4"></textarea></td></tr>
<tr><th>応募の動機(本人記載)</th>
<td><textarea name="motive" cols="60" rows="4"
placeholder="今熱中していることを最後まで取り組む力があることが分かるように工夫してください。" cols="60" rows="4"
></textarea></td></tr>
<tr><th>関心を持っている理科・科学・情報技術分野(本人記載)</th>
<td><textarea name="interest" cols="60" rows="4"
placeholder="今深く学びたいこと研究したいことや将来の夢に関連することなどを書いてください。" cols="60" rows="4"
></textarea></td></tr>
<tr><th>科学コンテストや地域の科学系イベントへ・プログラミング講座等への参加歴</th>
<td><textarea name="contest" cols="60" rows="4"
placeholder="参加したもののできるだけ詳しい名称を書いてください
受賞などあればそれも付記してください。" cols="60" rows="4"
></textarea></td></tr>
<tr><th>地域への課題意識(本人記載)</th>
<td><textarea name="issues" cols="60" rows="4"
placeholder="自分の住む地域に感じている課題があれば書いてください。
それに対する提案や経験などがあればそれも書いてください。" cols="60" rows="4"
></textarea></td></tr>
<tr><th>自己紹介(本人記載)</th>
<td><textarea name="selfintro" cols="60" rows="4"
placeholder="自分の売りや好きな物事、個性、家の手伝いの工夫など
自分を知ってもらうためのPRを自由に書いてください。" cols="60" rows="4"
></textarea></td></tr>
<tr><th>推薦者がいる場合</th>
<td>推薦者名: <input name="recname"><br>
受講希望者との関係: <input name="recrel"><br>
推薦書(JPEGまたはPDF):
<input name="recfile" type="file" accept=".jpg,.jpeg,pdf"><br>
推薦書ファイル名は保存されません。
本文だけですべての内容が伝わるよう工夫してください。
</td></tr>
</table>
<p><input name="submit" type="submit" value="いますぐ送信">
<input name="reset" type="reset" value="リセット">
</p>
</form>
<p>※ご記入された個人情報は、東北公益文科大学が厳重に管理し、
ジュニアドクター鳥海塾事業の推進および教育研究活動と社会貢献を目的としてのみ利用いたします。</p>
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</body>
</html>
houtin