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<title>ジュニアドクター鳥海塾1期生受講申し込み票</title>
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.nodisp {display: none;}
input[name="pref"]:checked ~ span.nodisp {display: inline;}
span.nodisp {color: red;}
p.pref {margin: 1ex 2em; padding: 0.5ex 1em; background: #acc;}
tr.rownote {color: #e22; text-align: center;}
</style>
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<body class="vmenuspace">
<section class="nodisp">
<h1>令和5年度の募集は締め切りました</h1>
<p>令和6年度の募集開始までお待ちください。</p>
<p>ありがとうございました。</p>
</section>
<main class="disp">
<h1>ジュニアドクター鳥海塾受講申し込み票</h1>
<p>※注意: この申込み票は email アドレス
<em class="see"><span id="email2"></span> の方専用</em>のものです。
違う場合は <a href="./getapp.rb">取り寄せページ</a> から取得してください。
</p>
<p>※面接は<em class="see">7月22日(土)、23日(土)</em>
の予定です(若干名調整可)。</p>
<p>
<!-- ※<em class="see">締め切り間近(7/15 17:00以降送信不可)です</em>。 -->
こちらからの受領確認が48時間(平日計算)以内に
届かない場合は電話連絡してください(公益ジュニアドクターセンター事務室:0234-41-1115)。
迷惑メイルフィルタが解除していない場合など、
受信できる状態への設定など最大限支援しますのでご連絡ください。
<!--
スムーズに連絡が取れない場合は面接に間に合わない可能性があり、
その場合は今年度の審査を見送っていただかざるを得ないことになります。
円滑な連絡も受講を進める上での重要な要素であることをあらかじめご了承頂き、
次年度申請の可能性も考慮の上ご記入ください。
-->
</p>
<form method="POST" enctype="multipart/form-data" action="./appjd.rb">
<p>まず、<em class="see">都道府県を選んで</em>ください(候補にない場合は
下の「学校名」記入欄に直接記入してください)。</p>
<p class="pref">
<input name="pref" type="radio" value="02" id="p02"
><label for="p02">青森県</label>
<input name="pref" type="radio" value="03" id="p03"
><label for="p03">岩手県</label>
<input name="pref" type="radio" value="04" id="p04"
><label for="p04">宮城県</label>
<input name="pref" type="radio" value="05" id="p05"
><label for="p05">秋田県</label>
<input name="pref" type="radio" value="06" id="p06"
><label for="p06">山形県</label>
<input name="pref" type="radio" value="07" id="p07"
><label for="p07">福島県</label>
<input name="pref" type="radio" value="15" id="p15"
><label for="p15">新潟県</label>
<input name="reset" type="reset" value="リセット">
<br>
続いて、下の欄に<em class="see">学校名の一部</em>を入れ、
その下の選択肢から<em class="see">学校名をクリック</em>してください。<br>
<input name="nptn" id="nameptn" size="40"
placeholder="学校名の一部分を入れてください">
<span class="nodisp">← 次はこちらに入れて下に出てきた候補をチェックする</span>
</p>
<div class="scrollbox">
<table id="schools" class="school">
</table>
</div>
<p>下記住所氏名年齢性別は<em class="see">保険加入にも使用</em>しますので正確にご記入ください。</p>
<input name="schoolid" type="hidden" id="schoolid">
<input name="email" type="hidden" id="email">
<table id="formbody" class="border form">
<tr><th>学校名(上記選択肢から選んでください)</th>
<td><input id="schoolname" name="schoolname"></td></tr>
<tr><th>ふりがな<br>受講希望者氏名</th>
<td><input name="hiraname" placeholder="ひらがななまえ">
<label><input type="radio" name="fm" value="男">男</label>
<label><input type="radio" name="fm" value="女">女</label><br>
<input name="name" placeholder="漢字氏名"></td></tr>
<tr><th>生年月日</th>
<td><input type="date" name="birthday">
<span id="birthwarn"></span></td></tr>
<tr><th>ほごしゃふりがな<br>保護者氏名</th>
<td><input name="phiraname" placeholder="保護者ふりがな"><br>
<input name="pname" placeholder="保護者名"></td></tr>
<tr><th>学年</th>
<td><select name="grade">
<option value="小5">小5</option>
<option value="小6">小6</option>
<option value="中1">中1</option>
<option value="中2">中2</option>
<option value="中3">中3(講座2年目には進めません)</option>
</select></td></tr>
<tr><th>クラス(もしあれば)</th><td><input name="class"></td></tr>
<tr><th>出席番号</th><td><input name="seatnum"></td></tr>
<tr><th>自宅住所</th><td><input name="address" size="60" value="〒"></tr>
<tr><th>繋がりやすい電話番号<br>(区切りのハイフンを入れてください)</th><td><input name="phone"></td></tr>
<tr><th>参加中クラブ/習い事と時間</th>
<td><p>参加しているクラブ/スポ小/習い事とそれぞれの活動曜日時間帯を大まかに書いてください。</p><textarea name="clubs" cols="60" rows="4"
placeholder=""
></textarea></td></tr>
<tr><th>面接審査の希望方式</th>
<td><label><input type="radio" name="interview" value="対面">
酒田キャンパスで対面</label>
<label><input type="radio" name="interview" value="オンライン">
Zoom利用でオンライン</label><br>
(あとで変更する場合はご相談ください)</td></tr>
<tr><th>面接審査可能日程</th>
<td>面接可能時間帯を選んでください(午前=9:30-11:30，午後=13:00-16:50)。<br>
<table>
<tr><th>7/22(土)</th>
<td><label><input type="radio" name="iv722" value="AM">
午前のみ可</label></td>
<td><label><input type="radio" name="iv722" value="PM">
午後のみ可</label></td>
<td><label><input type="radio" checked name="iv722" value="AM-PM">
どちらでも可</label></td>
<td><label><input type="radio" name="iv722" value="NO">
どちらも不可</label</td></tr>
<tr><th>7/23(日)</th>
<td><label><input type="radio" name="iv723" value="AM">
午前のみ可</label></td>
<td><label><input type="radio" name="iv723" value="PM">
午後のみ可</label></td>
<td><label><input type="radio" checked name="iv723" value="AM-PM">
どちらでも可</label></td>
<td><label><input type="radio" name="iv723" value="NO">
どちらも不可</label</td></tr>
</table>
対応可能なところをチェックしてください。<br>
候補の一部時間帯のみ可能の場合や、
いずれも難しい場合は末尾「通信欄」に書くかページ上部電話にて
個別に御相談ください。
<!-- If you consider using TYPE="checkbox" here,
Ruby takes the preceding value of duplicate controls.
Therefore we put hidden values after checkboxes. -->
</td></tr>
<tr><th>インターネット接続環境の有無</th>
<td><p>自宅のインターネット接続の種類を書いてください。</p>
<textarea name="inet" cols="60" rows="4"
placeholder="例: 光回線+Wi-Fiルータあり"
cols="60" rows="4"></textarea></td></tr>
<tr><th>インターネット接続できるPCについて</th>
<td><p>参考としてインターネットにつながるPCの正式な機種名、メモリの大きさ(4GB,8GB等)、HDDかSSDの容量を分かる範囲で書いてください。</p>
ない場合は「なし」と書いてください(なくても受講に問題はありません)。
<textarea name="pc" cols="60" rows="4"
placeholder="例: ThinkPadのどれか,4GB,SSDだと思う"
cols="60" rows="4"></textarea></td></tr>
<tr class="rownote"><td colspan="2">次の行からが審査対象となります。簡潔かつ具体的な記載をお願いします。</td></tr>
<tr><th>応募の動機(本人記載)</th>
<td><p>今熱中していることを最後まで取り組む力があることが分かるように工夫
して書いてください。</p>
<textarea name="motive" cols="60" rows="4"
placeholder="" cols="60" rows="4"
></textarea></td></tr>
<tr><th>関心を持っている理科・科学・情報技術分野(本人記載)</th>
<td><p>今深く学びたいこと研究したいことや将来の夢に関連することなどをできるだけ具体的に書いてください。</p>
<textarea name="interest" cols="60" rows="4"
placeholder="" cols="60" rows="4"
></textarea></td></tr>
<tr><th>科学コンテストや地域の科学系イベント・プログラミング講座等への参加歴</th>
<td><p>参加したもののできるだけ詳しい名称を書いてください。
受賞などあればそれも書いてください。</p>
<textarea name="contest" cols="60" rows="4"
placeholder="" cols="60" rows="4"
></textarea></td></tr>
<tr><th>地域への課題意識(本人記載)</th>
<td><p>自分の住む地域に感じている課題があれば書いてください。それに対する提案や経験などがあれば書いてください。</p>
<textarea name="issues" cols="60" rows="4"
placeholder="" cols="60" rows="4"
></textarea></td></tr>
<tr><th>自己紹介(本人記載)</th>
<td><p>自分の売りや好きな物事、個性、家の手伝いの工夫など
自分を知ってもらうためのPRを自由に書いてください。</p>
<textarea name="selfintro" cols="60" rows="4"
placeholder="" cols="60" rows="4"
></textarea></td></tr>
<tr><th>推薦者(家族以外)がいる場合</th>
<td>推薦者名: <input name="recname"><br>
受講希望者との関係: <input name="recrel"><br>
推薦書(JPEGまたはPDF):
<input name="recfile" type="file" accept=".jpg,.jpeg,pdf"><br>
推薦書ファイル名は保存されません。
本文だけですべての内容が伝わるよう工夫してください。
カメラで撮る場合はPDF化できる書類スキャンアプリでの撮影がお勧めです。
</td></tr>
<tr><th>その他(通信欄)</th>
<td><textarea name="message" cols="60" rows="4"
placeholder="審査日程の相談など特記事項等" cols="60" rows="4"
></textarea></td>
</tr>
</table>
<p><input name="submit" type="submit" value="いますぐ送信">
<input name="reset" type="reset" value="リセット">
</p>
</form>
<p>※ご記入された個人情報は、東北公益文科大学が厳重に管理し、
ジュニアドクター鳥海塾事業の推進および教育研究活動と社会貢献を目的としてのみ利用いたします。</p>
</main>
</body>
</html>
HIROSE Yuuji