ジュニアドクター鳥海塾受講申し込み票

※注意: この申込み票は email アドレス の方専用のものです。 違う場合は 取り寄せページ から取得してください。

まず、都道府県を選んでください。

続いて、下の欄に学校名の一部を入れ、 その下の選択肢から学校名をクリックしてください。

下記情報は保険加入にも使用しますので正確にご記入ください。

学校名(上記選択肢から選んでください)
ふりがな
受講希望者氏名

生年月日
ふりがな
保護者氏名

学年
クラス(もしあれば)
出席番号
自宅住所
繋がりやすい電話番号
面接審査の希望方式
(7/16以降順次行います)

(あとで変更する場合はご相談ください)
ネット接続できるPCの有無
応募の動機(本人記載)
関心を持っている理科・科学・情報技術分野(本人記載)
科学コンテストや地域の科学系イベントへ・プログラミング講座等への参加歴
地域への課題意識(本人記載)
自己紹介(本人記載)
推薦者がいる場合 推薦者名:
受講希望者との関係:
推薦書(JPEGまたはPDF):
推薦書ファイル名は保存されません。 本文だけですべての内容が伝わるよう工夫してください。

※ご記入された個人情報は、東北公益文科大学が厳重に管理し、 ジュニアドクター鳥海塾事業の推進および教育研究活動と社会貢献を目的としてのみ利用いたします。