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@HIROSE Yuuji HIROSE Yuuji on 22 Jun 2021 3 KB ver0
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<title>ジュニアドクター鳥海塾受講申し込み票</title>
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<body class="vmenuspace">
<h1>ジュニアドクター鳥海塾受講申し込み票</h1>
<form method="POST" action="./appjd.cgi">
<h2>学校名検索</h2>
<p>
<label><input name="pref" type="radio" value="02">青森県</label> 
<label><input name="pref" type="radio" value="03">岩手県</label>
<label><input name="pref" type="radio" value="04">宮城県</label>
<label><input name="pref" type="radio" value="05">秋田県</label>
<label><input name="pref" type="radio" value="06">山形県</label>
<label><input name="pref" type="radio" value="07">福島県</label>
<label><input name="pref" type="radio" value="15">新潟県</label>
<input name="reset" type="reset" value="リセット">
</p>
<p><input name="nptn" id="nameptn" size="40"
 placeholder="学校名の一部分を入れてください"></p>

<div class="scrollbox">
<table id="schools" class="school">
</table>
</div>

<p>下記情報は保険加入にも使用しますので正確にご記入ください。</p>
<table id="formbody">
 <tr><th>漢字氏名</th><td><input name="name"></td></tr>
 <tr><th>よみがな</th><td><input name="hiraname"></td></tr>
 <tr><th>生年月日</th><td><input type="date" name="birthday" value="2008-04-02"></td></tr>
 <tr><th>学年</th><td><input name="grade"></td></tr>
 <tr><th>クラス</th><td><input name="class"></td></tr>
 <tr><th>出席番号</th><td><input name="seatnum"></td></tr>
 <tr><th>自宅住所</th><td><input name="address" size="60"></tr>
 <tr><th>繋がりやすい電話番号</th><td><input name="phone"></td></tr>
 <tr><th>保護者email(ケータイでないもの推奨)</th><td><input name="email"></td></tr>
 <tr><th>移動手段</th><td><input name="transport" placeholder="例: 自家用車"></td></tr>
 <tr><th>参加中クラブ/習い事と時間</th>
  <td><textarea name="clubs" cols="60" rows="4"
      placeholder="参加しているクラブ/スポ小/習い事とそれぞれの活動曜日時間帯を大まかに書いてください。"
      ></textarea></td></tr>
 <tr><th>応募の動機(本人記載)</th>
  <td><textarea name="motive" cols="60" rows="4"
      placeholder="今熱中していることと最後まで取り組む力があることが分かるように工夫してください。" name="clubs" cols="60" rows="4"
      ></textarea></td></tr>
 <tr><th>関心を持っている理科・科学・情報技術分野(本人記載)</th>
  <td><textarea name="interest" cols="60" rows="4"
      placeholder="今深く学びたいこと研究したいことや将来の夢に絡めたことなどを書いてください。" name="clubs" cols="60" rows="4"
      ></textarea></td></tr>
 <tr><th>科学コンテストや地域の科学系イベントへの参加歴</th>
  <td><textarea name="contest" cols="60" rows="4"
      placeholder="参加したもののできるだけ詳しい名称を書いてください
受賞などあればそれも付記してください。" name="clubs" cols="60" rows="4"
      ></textarea></td></tr>
 <tr><th>地域への課題意識(本人記載)</th>
  <td><textarea name="issues" cols="60" rows="4"
      placeholder="自分の住む地域に感じている課題があれば書いてください。
それに対する提案や経験などがあればそれも書いてください。" name="clubs" cols="60" rows="4"
      ></textarea></td></tr>
 <tr><th>自己紹介(本人記載)</th>
  <td><textarea name="selfintro" cols="60" rows="4"
      placeholder="自分の売りや好きな物事、個性、家の手伝いの工夫など
自分を知ってもらうためのPRを自由に書いてください。" name="clubs" cols="60" rows="4"
      ></textarea></td></tr>
</table>
</form>

<hr>
</body>
</html>