令和3年度の募集は締め切りました

令和4年度の募集開始までお待ちください。

ありがとうございました。

ジュニアドクター鳥海塾受講申し込み票

※注意: この申込み票は email アドレス の方専用のものです。 違う場合は 取り寄せページ から取得してください。

※7/9追記: 面接は7月17日(土)の予定です。 若干名7/18夕方に対応可能です。

※締め切り間近(7/15 17:00以降送信不可)です。 こちらからの受領確認が24時間以内に 届かない場合は電話連絡してください(公益ジュニアドクターセンター事務室:0234-41-1115)。 迷惑メイルフィルタが解除していない場合など、 スムーズに連絡が取れない場合は面接に間に合わない可能性があり、 その場合は今年度の審査を見送っていただかざるを得ないことになります。 事業の規定による日程厳守の必要によるためですのであらかじめご了承頂き、 次年度申請の可能性も考慮の上ご記入ください。

まず、都道府県を選んでください。

続いて、下の欄に学校名の一部を入れ、 その下の選択肢から学校名をクリックしてください。

下記情報は保険加入にも使用しますので正確にご記入ください。

学校名(上記選択肢から選んでください)
ふりがな
受講希望者氏名
生年月日
ふりがな
保護者氏名
学年
クラス(もしあれば)
出席番号
自宅住所
繋がりやすい電話番号
(区切りのハイフンを入れてください)
面接審査の希望方式
(7/17土曜日を予定)
(あとで変更する場合はご相談ください)
ネット接続できるPCの有無
応募の動機(本人記載)
関心を持っている理科・科学・情報技術分野(本人記載)
科学コンテストや地域の科学系イベントへ・プログラミング講座等への参加歴
地域への課題意識(本人記載)
自己紹介(本人記載)
推薦者がいる場合 推薦者名:
受講希望者との関係:
推薦書(JPEGまたはPDF):
推薦書ファイル名は保存されません。 本文だけですべての内容が伝わるよう工夫してください。

※ご記入された個人情報は、東北公益文科大学が厳重に管理し、 ジュニアドクター鳥海塾事業の推進および教育研究活動と社会貢献を目的としてのみ利用いたします。